雇(gu)主责任(ren)险，赔与(yu)不赔怎么“算(suan)”？,赔偿金,保险,和解

思明区法(fa)院认为(wei)，本案另外一个争议焦点是，保险条款(kuan)约定(ding)被保险人未经保险人书面同(tong)意的情(qing)况下，与(yu)伤亡雇(gu)员家族所达成的和解赔付协议不克不及约束保险人，和解协议所确定(ding)并已实(shi)际领取的金额对(dui)保险人是否有约束力？大概说保险人是否有权从新核定(ding)赔付金额？

思明区法(fa)院认为(wei)，上述(shu)条款(kuan)是保险公司为(wei)了(le)重复使用而预先(xian)拟定(ding)，并在订立合同(tong)时未与(yu)对(dui)方协商的条款(kuan)，属于民(min)法(fa)典所规定(ding)的格式条款(kuan)。根(gen)据最高人民(min)法(fa)院《关于适用〈中华人民(min)共和国保险法(fa)〉若干问题的解释（四）》（以下简称保险法(fa)司法(fa)解释四）第十四条的规定(ding)，被保险人对(dui)第三者所负的赔偿责任(ren)经被保险人与(yu)第三者协商同(tong)等(deng)，被保险人可以请求保险人直(zhi)接向第三者赔偿保险金。从该(gai)条来(lai)看，被保险人对(dui)第三者协商同(tong)等(deng)的金额即达到“赔偿责任(ren)确定(ding)”的执法(fa)效果，无须经保险人知情(qing)或同(tong)意。上述(shu)条款(kuan)的目的是为(wei)了(le)防止被保险人与(yu)第三者恶意串通(tong)，无正当理由达成不公道的赔偿金额，损害保险人长处。但人民(min)法(fa)院在审理过程中对(dui)和解协议进行(xing)公道性审查同(tong)样可以达到该(gai)目的。对(dui)于不公道的和解方案金额，人民(min)法(fa)院可酌情(qing)予(yu)以调解。工伤事(shi)故发生后，雇(gu)主与(yu)雇(gu)员之间的抵牾尖(jian)利(li)，在此情(qing)况下，雇(gu)主先(xian)行(xing)达成和解方案并实(shi)际赔付是用人单位承当主体责任(ren)、缓解社会抵牾的正向行(xing)为(wei)，应予(yu)以肯定(ding)性评价。因此，经法(fa)院审查在合情(qing)公道的范围内，不违反执法(fa)法(fa)规的逼迫性规定(ding)的和解协议，仍然对(dui)保险人发见效能。

最终，思明区法(fa)院在综(zong)合考(kao)虑保险合同(tong)的条款(kuan)约定(ding)、投(tou)保雇(gu)主责任(ren)险的合同(tong)目的以及社会风险疏导与(yu)化(hua)解等(deng)因素的基础上，确认了(le)某人力公司与(yu)严某家族所达成的136万元赔付方案。最终，在扣除工伤保险待遇数额后，支持了(le)某人力公司的理赔请求。该(gai)案保险公司上诉后，厦门市中级人民(min)法(fa)院二审维持原判。

法(fa)官提示(shi)：为(wei)了(le)保障当事(shi)人的知情(qing)权，一方面，保险公司在担当投(tou)保之时，应当依法(fa)对(dui)免除本身责任(ren)的保险合同(tong)条款(kuan)向投(tou)保人尽到提示(shi)和明确说明的义务，采取足以引(yin)发雇(gu)主注意的体式格局，确保雇(gu)主充足了(le)解应当在保险事(shi)故发生后第一时间报案；另外一方面，雇(gu)主在与(yu)雇(gu)员及其家族协商赔偿之时应当关照保险公司代表加入，幸免后续可能的争议。

在接到报案后，保险公司不仅要第一时间核实(shi)受损程度，还要积极参与(yu)雇(gu)主与(yu)雇(gu)员及其家族的和解进程，指导当事(shi)人达成和解方案，对(dui)公道范围内的赔偿金额，应当实(shi)时核准赔付，以保障劳(lao)动(dong)者的合法(fa)权益，减(jian)少社会成本，也幸免当事(shi)人抵牾进级，产(chan)生投(tou)诉、信访(fang)等(deng)过激(ji)行(xing)为(wei)，从而进一步扩大损失。在调解过程中如遇问题，可以委托当地人民(min)调解委员会、专业调解组织等(deng)中立客观的第三方参与(yu)调解，利(li)用第三方的专业或权威(wei)性，纾解雇(gu)主、雇(gu)员、保险人三方的紧(jin)张干系，促成调解方案的达成。

没有地面作业证从高处摔(shuai)伤，保险公司可以不赔吗？

2021年(nian)8月(yue)，福建(jian)漳州(zhou)某人力资本办事(shi)有限公司向某保险公司厦门分公司投(tou)保雇(gu)主责任(ren)险，被保险人为(wei)福建(jian)省某建(jian)设有限公司。在漳州(zhou)某厂房建(jian)设工地的作业过程中，施工人员高某未系好平(ping)安(an)绳，失足坠落致死。某建(jian)设有限公司与(yu)高某家族达成赔偿协议，分次实(shi)际领取130万元赔偿款(kuan)。但是，某建(jian)设有限公司事(shi)后向保险公司索赔时，保险公司却以高某未获得地面作业证，未依照规范系好平(ping)安(an)绳为(wei)由，谢绝赔偿，某建(jian)设有限公司因此诉至思明区法(fa)院。

思明区法(fa)院审理后认为(wei)，保险公司援引(yin)的免责事(shi)由，有关“高处作业”的规定(ding)“指特地或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行(xing)的作业”，源自特种(zhong)作业人员平(ping)安(an)技术培训考(kao)核管理规定(ding)附(fu)件特种(zhong)作业目录，属于部(bu)分规章，并非最高人民(min)法(fa)院《关于适用〈中华人民(min)共和国保险法(fa)〉若干问题的解释（二）》（以下简称保险法(fa)司法(fa)解释二）第十条中规定(ding)的仅需提示(shi)便可见效的“执法(fa)、行(xing)政法(fa)规中的禁止性规定(ding)情(qing)形”。保险公司主张免责依法(fa)必须尽到提示(shi)及明确说明的法(fa)定(ding)义务。投(tou)保单的特别约定(ding)清单载(zai)明被保险人从事(shi)地面作业必须遵循地面作业平(ping)安(an)规定(ding)，持有国家安(an)监部(bu)分签发的特种(zhong)作业操(cao)作证。投(tou)保人漳州(zhou)某人力资本办事(shi)有限公司属于专业投(tou)保人，在上述(shu)投(tou)保单上加盖公章，并在投(tou)保人声明处盖印确认保险人已向其详细介绍并提供了(le)保险条款(kuan)，并就相干内容及执法(fa)后果作了(le)明确说明。故该(gai)责任(ren)免除条款(kuan)成为(wei)保险合同(tong)的内容。在地面作业中持证上岗并佩带平(ping)安(an)绳也是修建(jian)业的行(xing)业惯(guan)例。

最终，思明区法(fa)院以雇(gu)主未推行(xing)平(ping)安(an)管理职责，导致无高处作业特种(zhong)资格人员在未系好平(ping)安(an)绳时作业而坠亡，触发保险合同(tong)免责条款(kuan)约定(ding)为(wei)由，判决驳回被告全(quan)部(bu)诉讼请求。该(gai)案保险公司上诉后，厦门中院二审维持原判。

法(fa)官提示(shi)：关于免责条款(kuan)的提示(shi)和明确说明问题，是司法(fa)实(shi)践中争议较大的一个问题。据不完全(quan)统计(ji)，当前保险审讯实(shi)践中，有30%以上的案件触及保险人的明确说明义务，保险人往往援引(yin)免责条款(kuan)作为(wei)拒赔的根(gen)据，被保险人或受益人则(ze)以免责条款(kuan)无效或保险人未向投(tou)保人推行(xing)明确说明义务因而免责条款(kuan)不见效为(wei)由，要求保险人赔偿或给付保险金。

现行(xing)保险法(fa)中关于保险人明确说明义务的规定(ding)主要散见于保险法(fa)第十七条第二款(kuan)，保险法(fa)司法(fa)解释二第九条至第十三条以及保险法(fa)司法(fa)解释四第二条，这些规定(ding)离别就免除保险人责任(ren)条款(kuan)的范围、推行(xing)体式格局、举证责任(ren)等(deng)方面进行(xing)了(le)规定(ding)。北京、江苏、浙江、山东、福建(jian)、广东等(deng)各高级法(fa)院曾通(tong)过集会纪要的形式对(dui)保险人明确说明义务的推行(xing)标准等(deng)问题作出规定(ding)。司法(fa)实(shi)践中，对(dui)于保险合同(tong)双方争议免责条款(kuan)的认定(ding)，一般应遵循：界定(ding)案涉事(shi)故是否属于保险责任(ren)范围、区分格式条款(kuan)是否属于保险法(fa)第十七条第二款(kuan)所规定(ding)的“免除保险人责任(ren)的条款(kuan)”、根(gen)据保险法(fa)第十七条、保险法(fa)司法(fa)解释二相干条款(kuan)甄别保险人就讼争免责条款(kuan)是否推行(xing)提示(shi)及明确说明义务，唯有经过如此审查，该(gai)免责条款(kuan)才可以发生执法(fa)效能。

当然，案例中反映出保险销(xiao)售环节和保险条款(kuan)的订定(ding)需要进一步完善，保险中介机构和人员的行(xing)为(wei)也需要进一步规范。保险公司应当创建(jian)清楚、松散、可回溯的投(tou)保流程；实(shi)时托付公道的保险条款(kuan)，严格依法(fa)推行(xing)免责条款(kuan)的提示(shi)与(yu)明确说明义务。

报案时间超过24小时，保险公司可以拒赔吗？

2019年(nian)4月(yue)，江苏盐城某修建(jian)防腐公司为(wei)其8名员工向保险公司投(tou)保雇(gu)主责任(ren)险。保险条款(kuan)规定(ding)，“脱险后需 24小时内报案，否则(ze)保险人不负担赔偿责任(ren)。”投(tou)保人声明处载(zai)明：“保险人已向本人提供并详细介绍了(le)《丙保险公司雇(gu)主责任(ren)保险条款(kuan)》及其附(fu)加险条款(kuan)（若投(tou)保附(fu)加险）内容，并对(dui)个中免除保险人责任(ren)的条款(kuan)（包含但不限于责任(ren)免除、投(tou)保人被保险人义务、赔偿处置惩罚、其他事(shi)项等(deng)），以及本保险合同(tong)中付费约定(ding)和特别约定(ding)的内容向本人作了(le)明确说明，本人已充足明白并担当上述(shu)内容，同(tong)意以此作为(wei)订立保险合同(tong)的根(gen)据，自愿投(tou)保本保险。”某修建(jian)防腐公司在投(tou)保人签章处盖印确认。2019年(nian)10月(yue)11日，该(gai)公司员工高某在江苏南(nan)通(tong)某船舶工程有限公司工作过程中，左眼不慎(shen)被钢丝轧伤，送至医院治疗，经诊断为(wei)左眼角(jiao)膜穿通(tong)伤，九级伤残。出院后，2021年(nian)5月(yue)，某修建(jian)防腐公司经盐城市盐都区劳(lao)感人事(shi)争议仲裁委员会调解，向高某领取了(le)20.1万元赔偿款(kuan)并请求理赔。保险公司以报案时间超过24小时为(wei)由拒赔，故某修建(jian)防腐公司诉至思明区法(fa)院。

思明区法(fa)院认为(wei)，原保监会2020年(nian)11月(yue)《关于对(dui)〈保险法(fa)〉有关索赔时限明白问题的批复》指出，“某些保险条款(kuan)中关于索赔时限、关照期限等(deng)诸如此类的规定(ding)，不是一种(zhong)时效规定(ding)，应当明白为(wei)是合同(tong)当事(shi)人约定(ding)的一项合同(tong)义务。投(tou)保人或被保险人违反此项义务的责任(ren)应当根(gen)据合同(tong)的约定(ding)及其违反所造成实(shi)际后果来(lai)确定(ding)，其实(shi)不必然导致保险金请求权的丧失或放弃；别的，保险条款(kuan)中的此类约定(ding)不得与(yu)执法(fa)关于诉讼时效或权利(li)消灭时效的逼迫性规定(ding)相抵牾，尤其是不克不及违反公平(ping)原则(ze)”。虽然《中华人民(min)共和国保险法(fa)》第二十一条规定(ding)投(tou)保人、被保险人大概受益人晓得保险事(shi)故发生后，应当实(shi)时关照保险人，但亦明确未实(shi)时关照的，只有在导致保险事(shi)故的性子(zi)、原因、损失程度等(deng)难以确定(ding)的情(qing)况下，保险人对(dui)无法(fa)确定(ding)的部(bu)分，不负担赔偿大概给付保险金的责任(ren)。虽然某修建(jian)防腐公司报案时间已超过保险事(shi)故24小时，但本案事(shi)故性子(zi)、原因、损失程度等(deng)其实(shi)不因此而无法(fa)查明。保险公司对(dui)有关部(bu)分作出的认定(ding)工伤决定(ding)书及仲裁调解书的真(zhen)实(shi)性亦无异议。24小时内报案条款(kuan)属于《中华人民(min)共和国保险法(fa)》第十九条第一款(kuan)规定(ding)的免除保险人依法(fa)答允担的义务大概加重投(tou)保人、被保险人责任(ren)的条款(kuan)，且违反执法(fa)规定(ding)，应属无效。

最终，思明区法(fa)院据此判决保险公司向某修建(jian)防腐公司领取保险理赔款(kuan)125835.38元。该(gai)案双方均未上诉。

法(fa)官提示(shi)：24小时报案条款(kuan)要发见效能，一方面需要保险人举证证明已尽到明确提示(shi)、说明义务；另外一方面还需要结合案件事(shi)实(shi)从执法(fa)上推断报案行(xing)为(wei)与(yu)事(shi)故查明的关联性。根(gen)据保险法(fa)第二十一条规定(ding)，保险人仅对(dui)因被保险人未实(shi)时关照而导致事(shi)故性子(zi)、原因、损失程度等(deng)无法(fa)确定(ding)的部(bu)分不负担赔偿责任(ren)。一般情(qing)况下，案件事(shi)故性子(zi)、原因、损失程度等(deng)其实(shi)不会因为(wei)未向保险人报案即无法(fa)查明。事(shi)实(shi)上，在事(shi)故发生后当事(shi)人通(tong)常会请求工伤认定(ding)或劳(lao)动(dong)仲裁等(deng)程序确认事(shi)故事(shi)实(shi)，除此以外，在诉讼中当事(shi)人亦可举证证明案件发生的事(shi)实(shi)。因此，“24小时内报案”的免责条款(kuan)在实(shi)践中往往难以见效。在事(shi)故发生后，即使当事(shi)人报案超期，保险人也应当积极网络事(shi)故证据，查明事(shi)故事(shi)实(shi)，研判是否理赔。当然，投(tou)保人也应当在事(shi)故发生之后允许的范围内，尽量第一时间向保险人报案，而不克不及听任(ren)时间的经过以及证据的灭失，以免蒙受由此导致事(shi)故性子(zi)、原因、损失程度无法(fa)查清的损失。

来(lai)源：人民(min)法(fa)院报